Tire suas dúvidas sobre os planos de saúde

Plano de Saúde internação – acomodação garantida pelos planos de saúde

Os planos de saúde devem garantir na internação a acomodação em quarto coletivo ou apartamento privativo com banheiro privativo. As despesas com acompanhante são garantidas para acompanhantes de menores de 18 anos, e acompanhantes de maiores de 60 anos. Também está garantida a permanência de acompanhante de menores de 18 anos e maiores de 60 anos em caso de internação em quarto coletivo.

Quarto coletivo ou Enfermaria:

  • Quarto coletivo (enfermaria):Nos planos de saúde contratados com direito a quarto coletivo (enfermaria), as despesas com acompanhante são por conta do associado, exceto nos casos de acompanhante de menores de 18 anos, e acompanhantes de maiores de 60 anos onde as despesas com refeições são por conta da Operadora, sendo admitido o número de 02 a 04 leitos por quarto.

Quarto coletivo ou Enfermaria:

  • Quarto Privativo (Apartamento):Nos planos de saúde contratados com direito a quarto privativo (apartamento), as despesas com acompanhante são por conta do associado, exceto nos casos de acompanhante de menores de 18 anos, e acompanhantes de maiores de 60 anos onde as despesas com refeições são por conta da Operadora.

 

 Atraso nos pagamentos das mensalidades do plano de saúde

A operadora terá direito de suspender ou rescindir o contrato quando houver um atraso no pagamento das mensalidades do plano de saúde durante um período superior a 60 dias (consecutivos ou não), nos últimos 12 meses de vigência.

O consumidor deverá ser comprovadamente notificado até o 50.º dia de atraso das sanções em andamento. Mesmo nestes casos, se o titular do plano ou seguro de saúde estiver internado, a cobertura não poderá ser suspensa. Após a quitação do débito a seguradora não poderá estabelecer qualquer prazo de carência para retomar os serviços, além daqueles que já estejam vigorando desde a assinatura do contrato.

Se o consumidor efetuar o pagamento depois da rescisão do contrato, vai precisar fazer um acordo com a seguradora para não perder o plano. Se pagou atrasado, mesmo depois de 60 dias, mas o contrato ainda não havia sido cancelado, o consumidor volta para o plano normalmente, sem necessitar de novo acordo.

O pagamento com atraso está sujeito a multa e correção dos valores, de acordo com os critérios estabelecidos no contrato.

 

Cancelamento e rescisão dos contratos de plano de saúde

Sempre que o consumidor tiver interesse no cancelamento ou na rescisão de um contrato de plano de saúde deverá formalizar, por escrito, o seu pedido, entregando uma cópia do pedido de cancelamento ao fornecedor e solicitando que o funcionário que recebeu protocole a sua via. Outra opção é o envio do pedido de cancelamento pelo Correio com aviso de recebimento, para confirmação da ciência do fornecedor.

Os contratos individuais e familiares celebrados após 02 de janeiro de 1999, só podem ser suspensos ou rescindidos pelas operadoras em duas situações:

  • Em caso de fraude comprovada, caracterizada pela omissão do consumidor ao deixar de informar no preenchimento da declaração de saúde, doença da qual sabia ser portador;
  • Em caso de atraso acumulado de 60 dias (consecutivos ou não) no pagamento das mensalidades, nos últimos 12 meses do contrato, desde que haja notificação do titular até o 50º dia. Ou seja, no período de 12 meses podem ser somados pelo fornecedor todos os atrasos no pagamento das mensalidades, que ao totalizarem 60 dias poderão implicar em suspensão ou rescisão do contrato pela operadora.

Enquanto não completar o período de 60 dias de atraso, a operadora não pode deixar de dar a cobertura prevista em contrato.

As operadoras têm efetuado as cobranças desse período, mesmo que o consumidor não tenha se utilizado do serviço. Portanto, é importante lembrar, que o não pagamento das mensalidades não implica no cancelamento imediato do contrato.

LEMBRE-SE

As empresas estão proibidas de interromper as internações hospitalares, inclusive em UTI.

Em nenhuma situação poderá haver limitação dos dias de internação, inclusive em UTI.

Plano de saúde carência * Prazos de carências máximos permitidos por lei

Nos planos de saúde o prazo de carência é o período, previsto em contrato, entre a assinatura do contrato e a efetiva possibilidade de uso dos serviços pelo segurado. Nesse intervalo, o consumidor paga as mensalidades, mas não tem direito de usufruir de todos os benefícios contratados junto ao plano de saúde.

Prazos de carências máximos permitidos por lei são:

  • 24 horas para os casos de urgência e emergência;
  • 300 dias para partos;
  • 180 dias para os demais casos;
  • 24 meses para cobertura de doenças ou lesões preexistentes.

 

Planos de saúde – exigência de cheque-caução para internação do paciente

A exigência de cheque caução para internação de um paciente em hospital de acordo com o artigo 39 do Código de Defesa do Consumidor, considera-se a conduta como PRÁTICA ABUSIVA, expondo o consumidor a uma desvantagem exagerada, causando desequilíbrio na relação contratual.

O hospital não pode exigir esta garantia do consumidor, porque possui outros meios para acioná-lo caso as despesas hospitalares não sejam quitadas, inclusive judicialmente.

O consumidor poderá ingressar com ação específica, e, através de liminar, requerer a internação sem o cumprimento de tal obrigação. Ou ainda, tratando-se de caso urgente, atender à exigência e registrar reclamação na Fundação Procon ou no Juizado Especial Cível, solicitando a devolução imediata do cheque.

 

Seguro doença preexistente – Cobertura parcial temporária – Agravo – Planos de saúde

Seguro doença preexistente – No ato da contratação do plano de saúde o consumidor preenche a Declaração de Saúde, devendo indicar as doenças que sabe ser portador, por exemplo, se tem diabetes, se já realizou cirurgias, se tem miopia ou outras doenças.

Doença ou lesão preexistente é aquela patologia que o consumidor ou seu responsável saiba ser portador ou sofredor à época de ingresso no plano.

Todas as operadoras de planos de saúde devem dar cobertura a doenças e lesões preexistentes tendo o prazo máximo de carência para atendimento destes casos de 24 meses.

Durante o período de cobertura parcial temporária o associado não terá cobertura para procedimentos de alta complexidade.

O consumidor deve informar a existência de doença ou lesão preexistente na entrevista qualificada ou durante o preenchimento da declaração de saúde. O contrato pode ser suspenso ou rescindido se o consumidor omitir a preexistência de doença ou lesão. Havendo divergência entre as partes quanto à alegação, será aberto um processo administrativo na ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar) para julgamento. Neste caso, não é permitida a suspensão do contrato até o seu resultado.

A operadora poderá comprovar o conhecimento prévio do consumidor quanto à doença ou lesão preexistente, durante um período de até 24 meses a partir da data de assinatura do contrato. Cabe à operadora provar que houve fraude.

Mesmo nos casos de fraude comprovada, a empresa é proibida de suspender e rescindir o contrato durante a eventual internação do titular. Entretanto, as despesas efetuadas com doença ou lesão preexistente serão de responsabilidade do consumidor.

Estas doenças ficam sujeitas a carência para utilização chamada de COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA:

Cobertura parcial temporária

  • Estipulação contratual que permite a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, internação em leitos de alta tecnologia, procedimentos de alta complexidade, por determinado prazo.
  • O prazo máximo de cobertura parcial temporária é de 24 meses. Após esse período a cobertura passará a ser integral, nos moldes do plano contratado, não cabendo nenhum tipo de agravo. Ou seja, se o consumidor precisar de internação em decorrência de diabetes declarada, por exemplo, no período de 24 meses a partir da contratação, não existe obrigatoriedade de cobertura pela operadora.

Agravo

  • Agravo – acréscimo ao valor da prestação paga, para cobertura das doenças preexistentes alegadas, observado o cumprimento dos prazos de carências contratados e legalmente admitidos.
  • Através do agravo o consumidor fica isento da Cobertura Parcial Temporária, passando a integrar acréscimo no valor da mensalidade. Deverão, contudo, ser observadas as demais carências previstas para o contrato.

Baseado no Princípio da Boa Fé, o consumidor fica obrigado a informar à operadora, a partir de 4/11/98, (data de regulamentação da matéria), e quando expressamente solicitado, o conhecimento de doenças ou lesões preexistentes.

Não havendo o agravo e decorridos 24 meses da contratação, fica proibida a exclusão de cobertura sob alegação de preexistência.

A falta de informação ou omissão, desde que conhecida a preexistência, ensejam fraude e conseqüente suspensão ou rescisão do contrato.

 

Faixas etárias dos planos de saúde

A ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar alterou as faixas etárias para os contratos celebrados após a vigência do Estatuto do Idoso (janeiro/2004). Assim, os contratos firmados a partir de janeiro/2004 ou contratos firmados até dezembro/1998 que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde, devem prever as seguintes faixas etárias:

  • 0 a 18 anos;
  • 19 a 23 anos;
  • 24 a 28 anos;
  • 29 a 33 anos;
  • 34 a 38 anos;
  • 39 a 43 anos;
  • 44 a 48 anos;
  • 49 a 53 anos;
  • 54 a 58 anos;
  • 59 anos ou mais.

Manteve-se a proibição de fixação de variação de preço da mensalidade superior a seis vezes, do valor verificado entre a última e a primeira faixa estipulada para o plano.

A variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poderá ser superior a variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.

Fica mantida a variação de 6 vezes (500%) entre a última e a primeira faixa etária.

Limites de utilização de exames e prazo máximo de internação – Planos de saúde

Informações sobre os limites de utilização de exames e prazo máximo de internação dos planos de saúde. A interrupção da internação hospitalar, mesmo em UTI, somente pode ocorrer por decisão do médico responsável pelo paciente.

Durante a internação hospitalar, a operadora fica proibida de promover a suspensão ou a rescisão do contrato.

Planos de saúde com sistema de Livre escolha médicos, hospitais e laboratórios

Informações sobre o sistema de livre escolha médicos, hospitais e laboratórios. Neste tipo de plano de saúde, o consumidor tem liberdade de escolher os profissionais ou os serviços que não pertençam à rede de prestadores de serviços da operadora.

A opção pela livre escolha é obrigatória em caso de seguros de saúde, mas não nos planos de saúde.

O valor do reembolso varia de acordo com a operadora de plano de saúde.

 

Diferença entre planos de saúde e seguros-saúde

A diferença entre planos de saúde e seguros-saúde está, em princípio, na abrangência do contrato.

Nos planos de saúde os associados têm o serviço de assistência médica prestado pelos profissionais e estabelecimentos credenciados pela operadora, normalmente em livros periódicos (os livretos do plano). São fiscalizados pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Já os seguros proporcionam aos associados além da rede credenciada de médicos, hospitais e laboratórios, a livre escolha destes prestadores. Estes seguros são fiscalizados pela SUSEP – Superintendência de Seguros Privados que controla a seguradora e as condições gerais do seguro.

 

Reajustes planos saúde – Aumento de preços plano de saúde

Informações sobre aumento de preços nos plano de saúde.  A legislação prevê reajustes nos planos de saúde quando:

  • Para recomposição do valor da moeda (inflação),
  • Aumentos por faixa etária nos casos de planos individuais e familiares
  • Alteração de sinistralidade e variação de custos nos casos de planos empresariais.

Nos planos individuais e familiares reajustes só podem ocorrer uma vez por ano, nos moldes determinados em lei e ajustados em contrato, nos casos de planos empresariais o aumento pode acorrer mais de uma vez por ano.

Nos planos individuais os reajustes por aumento de custo devem ser aprovados previamente pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e aplicados no aniversário do contrato.

Os aumentos decorrentes das mudanças de faixa etária devem estar estabelecidos em contratos, segundo as regras da legislação, e devem seguir como abaixo e o percentual deve estar claro em contrato:

  • 1ª – 00 a 18 anos de idade
  • 2ª – 19 a 23 anos
  • 3ª – 24 a 28 anos
  • 4ª – 29 a 33 anos
  • 5ª – 34 a 38 anos
  • 6ª – 39 a 43 anos
  • 7ª – 44 a 48 anos
  • 8ª – 49 a 53 anos
  • 9ª – 54 a 58 anos
  • 10ª – 59 anos ou mais

Sobre a faixa etária deve-se observar ainda:

Se a operadora fixar número inferior de faixas etárias, deverão ser respeitados os limites de idade fixados como termo inicial ou final de um das faixas definidas em lei.

Fica proibida a fixação de variação superior a seis vezes do valor verificado entre a última e a primeira faixa estipulada para o plano.

A legislação trata da questão de reajuste de forma ampla, abrangendo os reajustes propriamente ditos (recomposição do valor da moeda e variação de custos) e os aumentos (faixa etária e sinistralidade).

A possibilidade de outros aumentos desde que previstos em contrato deverão ser analisadas e aprovadas previamente pela ANS.

OBSERVAÇÃO: A JURISPRUDÊNCIA TEM REITERADAMENTE APLICADO O ESTATUTO DO IDOSO – Lei nº 10.741/2003, que em seu  § 3º, do art. 15,  veda a discriminação do idoso pelos planos de saúde impedindo que haja  mensalidade maior em razão da mudança de faixa etária do usuário.

 

Funcionamento do sistema de reembolso dos planos de saúde

Informações sobre o funcionamento do sistema de reembolso dos planos de saúde: o associado escolhe o prestador de serviço de sua confiança – que não precisa pertencer a nenhuma rede credenciada , paga a consulta e num prazo máximo de 30 dias a seguradora deve reembolsa-lo de acordo com o plano escolhido e se esta opção estiver em seu contato.

Se a seguradora não cumprir o prazo o consumidor deve denunciá-la. A operadora também deve informar de modo claro qual é o valor a ser reembolsado. Se não o fizer, o consumidor pode exigir o reembolso integral das consultas, segundo o Procon.

De acordo com a ANS o plano de saúde não é obrigado a anexar a tabela de reembolso nos contratos, mas é obrigado a informar pelo atendimento como chegou ao valor reembolsado.

De acordo com o Procon, o artigo 46 do Código de Defesa do Consumidor diz que o conhecimento prévio é direito do consumidor. Nesse caso, o Procon entende que, já que a empresa não é clara em quanto irá reembolsar a consumidora, esta tem direito ao reembolso integral.

Pela lei os reembolsos deveriam ser reajustados de acordo com os aumentos concedidos nas mensalidades. O problema é que as tabelas de reembolso não são de fácil acesso ao consumidor e fica difícil estabelecer essa relação. A única maneira de resolver o problema é denunciando de forma sistemática à ANS e aos Procons.

 

Tipos de planos de saúde – ambulatorial – hospitalar – odontológico

A ANS autoriza as operadoras a comercializar planos de saúde ambulatorial (somente consultas e exames), hospitalar (somente internações), com opção de parto ou não, plano odontológico e plano referência.

Os planos de saúde na sua maioria comercializam o plano de saúde completo ambulatorial/hospitalar/com obstetrícia, alguns planos de saúde tem opção de plano hospitalar.

Os planos e as coberturas previstas são:

Plano Ambulatorial:

  • Consultas em número ilimitado em consultório e ambulatório;
  • Exames complementares e outros procedimentos realizados em ambulatórios, consultórios e clínicas;
  • Atendimentos e procedimentos de urgência e emergência até as primeiras 12 horas;
  • Os exames que não exijam permanência em hospital por um período superior a 12 horas devem ser cobertos nessa modalidade de plano;
  • Nos procedimentos especiais tem-se cobertura para hemodiálises e diálise peritonial, quimioterapia ambulatorial, radioterapia, hemoterapia ambulatorial.
  • Não cobre internações hospitalares.

Plano Hospitalar sem Obstetrícia:

  • Ccobertura de internações hospitalares com número ilimitado de diárias, inclusive em UTI, além de exames complementares, transfusões, quimioterapia, radioterapia, medicamentos anestésicos, taxa de sala nas cirurgias, materiais utilizados durante o período de internação
  • Urgência e emergência que evoluírem para internação ou que sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções;
  • Exames complementares realizados durante o período de internação hospitalar e procedimentos em hemodinâmica;
  • Os procedimentos especiais incluídos são os de hemodiálises e diálise peritonial, quimioterapia, radioterapia, com radiomoldagem, radioimplante e braquiterapia, hemoterapia, nutrição parenteral ou enteral, procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica, embolizações e radiologia intervencionista, fisioterapia;
  • Acompanhamento clínico pós-operatório de pacientes transplantados (rim e córnea);
  • Não cobre consultas e exames fora do período de internação.

Plano Hospitalar com Obstetrícia:

  • Acresce ao plano hospitalar a cobertura de consultas, exames e procedimentos relativos ao pré-natal, à assistência ao parto e ao recém-nascido, natural ou adotivo, durante os primeiros 30 dias de vida contados do nascimento ou adoção.
  • Garante também a inscrição do recém-nascido como dependente, isento do cumprimento de carência, desde que a sua inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias após o nascimento;
  • Nessa modalidade estão incluídos os mesmos exames do Plano Hospitalar, acrescentando-se os relativos ao pré-natal, parto e assistência ao bebê nos primeiros 30 dias de vida;
  • Como procedimentos especiais estarão incluidos os mesmos exames do Plano Hospitalar.

Plano Odontológico:

  • Procedimentos odontológicos realizados em consultório, incluindo endodontia, periodontia, exames radiológicos e cirurgias orais menores realizadas em nível ambulatorial sob anestesia local;
  • É assegurada a cobertura de exames de radiologia realizados em consultório.
  • Atendimentos de urgência e emergência.

Plano Referência:

  • É a modalidade de plano mais completa e compreende assistência médico-hospitalar para todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos e os atendimentos de urgência e emergência.
  • Nessa modalidade de plano tem-se a cobertura para realização de todos os exames e procedimentos especiais previstos nos planos ambulatorial e hospitalar.

As operadoras e seguradoras podem oferecer combinações diferentes de planos como, por exemplo, plano ambulatorial + hospitalar com obstetrícia, plano ambulatorial + odontológico ou, ainda, plano hospitalar + odontológico. Cabe a você escolher aquele que lhe é mais adequado e que ofereça mais vantagens.

As empresas de saúde privada podem oferecer planos com cobertura local, regional, nacional e até internacional. Se você não tem o hábito de viajar para o exterior, não contrate esta última, pois, com ela, o preço pode ser consideravelmente maior, pesando em seu orçamento.

 

Planos de saúde – prazo de carência para atendimento em emergências e urgências

O prazo de carência para atendimento no caso de emergências ou de urgências é de, no máximo, 24 horas a contar da assinatura do contrato.

Entende-se por urgência a ocorrência de situação, fato ou circunstância resultante de acidentes pessoais ou de complicações no processo de gestação.

Entende-se por emergência a ocorrência de situação, fato ou circunstância que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente. A avaliação da emergência deve ser feita pelo médico assistente.

No plano ambulatorial, o período de atendimento de situações de emergência ou de urgência é de até 12 horas. Ultrapassado esse período e havendo determinação do médico assistente para manutenção ou internação do paciente em ambiente hospitalar, a operadora deverá proceder os encaminhamentos de remoção e internação junto ao Sistema Único de Saúde(SUS).

No plano hospitalar, o atendimento de urgência decorrente de acidente pessoal será garantido, sem restrições, após decorridas 24 horas da vigência do contrato.

Admite-se o reembolso de valores pagos, nos limites contratados e de acordo com os preços praticados pelo plano/seguro, nos casos em que não for possível a utilização dos serviços contratados ou credenciados pela operadora (ex.: falta de leito, aparelho essencial quebrado, falta de médico especialista etc.).

Vigência dos contratos de planos de saúde

Informações sobre a vigência dos contratos de planos de saúde: é garantido por lei a renovação automática do contrato. Não é permitido às operadoras cobrar qualquer taxa no ato da renovação nem exigir a recontagem de carência.

 

Fontes:  Fundação de Proteção e Defesa do Consumidor
                ANS- Agência Nacional de Saúde Suplementar
                DECISÕES JUDICIAIS